Ten artykuł został przedrukowany za zgodą dr Kennetha W. Wrighta, dyrektora medycznego Wright Foundation for Pediatric Ophthalmology & Strabismus. Sprawdź jego stronę internetową, aby uzyskać informacje na temat ponad 20 pediatrycznych chorób oczu i warunków.

Normalne widzenie dwuoczne

Normalnie, oba oczy są ustawione na tym samym celu wizualnym i obrazy z każdego oka są łączone w mózgu, aby utworzyć jeden trójwymiarowy obraz, czyli widzenie obuoczne. Proces scalania lub "łączenia" przez mózg obrazów z każdego oka w jeden obraz nazywany jest fuzją obuoczną. Postrzeganie trójwymiarowej głębi nazywane jest widzeniem stereoskopowym. Widzenie stereoskopowe jest najwyższym poziomem widzenia obuocznego i wymaga skomplikowanego przetwarzania informacji z obu oczu. Widzenie obuoczne rozwija się we wczesnym okresie niemowlęcym, a prawidłowe ustawienie w tym czasie jest niezbędne do normalnego rozwoju obuocznego.

Esotropia akomodacyjna

Esotropia oznacza, że jedno oko jest zwrócone w kierunku nosa, lub skrzyżowane oczy. Pacjenci z esotropią mają jedno oko ustawione na cel wzrokowy, ale drugie oko jest zwrócone do wewnątrz w kierunku nosa. Kiedy oczy są skrzyżowane tylko jedno oko jest wyrównane z celem i dziecko jest zmuszone do korzystania tylko z jednego oka do widzenia. Ezotropia akomodacyjna jest rodzajem esotropii spowodowanej znaczną dalekowzrocznością (hipermetropią). Większość myśli, że osoby dalekowzroczne widzą dobrze tylko w oddali. U dzieci nie jest to prawdą. Dzieci mają zdolność do dużej koncentracji, więc większość dzieci widzi dobrze na odległość i do bliży nawet bez okularów. Ustawianie ostrości (medycznie nazywane akomodacją) to proces zwiększania mocy soczewki oka, aby widzieć wyraźnie. Z ustawianiem ostrości związany jest naturalny odruch konwergencji (oczy poruszają się do środka). Gdy skupiamy się na zbliżającym się bliskim obiekcie, oczy poruszają się do środka, aby pozostać na celu. Ten proces ogniskowania i konwergencji wykorzystywany przy widzeniu z bliska nazywany jest odruchem do bliży. Ezotropia akomodacyjna występuje, ponieważ dalekowzroczne dziecko musi nadmiernie skupić wzrok, aby widzieć wyraźnie. Kiedy oczy nadmiernie skupiają się, naturalnym odruchem jest skrzyżowanie oczu. Można tego doświadczyć próbując zobaczyć czubek swojego nosa. Kiedy patrzysz na czubek nosa, musisz przesadzić z ostrością i w konsekwencji twoje oczy się krzyżują. Ponieważ do oglądania bliskich obiektów potrzebna jest większa koncentracja, krzyżowanie się oczu jest większe przy oglądaniu bliskich obiektów.
Prawe oko jest zwrócone do środka, ponieważ pacjent jest dalekowzroczny i nie nosi okularów.Oczy są w doskonałym wyrównaniu po przepisaniu okularów.







Początek esotropii akomodacyjnej najczęściej obserwuje się między 2 a 4 rokiem życia, jednak nawet niemowlęta mogą mieć skrzyżowane oczy. Sytuacja ta jest zwykle po raz pierwszy zauważyć, gdy dziecko jest zmęczony, chory, lub patrząc na obiekt bardzo blisko ich twarzy. Niektóre dzieci krzyżują oczy, gdy są zmęczone, a to dlatego, że nie mogą utrzymać wysiłku, aby utrzymać oczy prosto. Przekraczanie jest zwykle przerywane na początku, ale szybko może stać się stałe. Może być rodzic lub bliski krewny z tym samym problemem; jednak w wielu przypadkach nie ma historii rodzinnej skrzyżowanych oczu.

Podczas badania konieczne są trzy ważne ustalenia. Pierwszym ustaleniem jest upewnienie się, że widzenie jest normalne w każdym oku. Dokonuje się tego poprzez ocenę zachowania wzrokowego dziecka prewerbalnego, lub po prostu kazanie dziecku werbalnemu czytać kartę oczu. Po drugie, oceniana jest wielkość skrzyżowania. Mierzy się to za pomocą pryzmatów podczas oglądania przez dziecko jakiegoś przedmiotu. Po trzecie, potrzeba okularów jest mierzona, a to wymaga kropli, aby rozszerzyć źrenicę i zrelaksować dziecko skupiania. Krople te działają przez około 20-30 minut i powodują rozmycie widzenia na 1 do 3 godzin, ale źrenica może pozostać duża znacznie dłużej. Po rozszerzeniu oczu, recepta na okulary jest obliczana przy użyciu specjalnego światła (retinoskopu) wraz z soczewkami. Ustalenie właściwej mocy soczewek u małych dzieci jest trudne i może wymagać powtarzania badań i zmiany soczewek okularowych.

Wpływ esotropii na rozwój wzroku

Esotropia występująca u małych dzieci i niemowląt powoduje, że niedojrzały mózg wyłącza informacje z odchylonego oka. Ten mechanizm wyłączania wizualnych obszarów mózgu związanych z okiem odchylonym nazywany jest "tłumieniem". W związku z tym pacjenci z esotropią używają jednego oka na raz (widzenie monokularne) i nie mają fuzji obuocznej ani widzenia stereoskopowego. Supresja zaburza normalny rozwój widzenia obuocznego i jeśli nie jest wcześnie leczona, powoduje trwałą utratę widzenia obuocznego i stereoskopowego. Wczesne leczenie esotropii jest kluczowe dla stymulacji rozwoju obuocznego.

Jak widzą pacjenci z esotropią?

Jeśli esotropia jest nabyta w późnym dzieciństwie (po 7 do 9 roku życia) lub w wieku dorosłym, powoduje podwójne widzenie. Esotropia występująca u niemowląt i małych dzieci, nie powoduje jednak podwójnego widzenia, ponieważ młody, niedojrzały mózg ma zdolność do tłumienia informacji z odchylonego oka. Dziecko używa jednego oka na raz do widzenia i unika podwójnego widzenia. Fakt skrzyżowania oczu zaburza normalny rozwój widzenia obuocznego i często powoduje trwałą utratę widzenia obuocznego i stereoskopowego. Wczesne leczenie esotropii jest kluczowe w celu stymulowania rozwoju obuocznego.

Leczenie esotropii akomodacyjnej

Okulary

Celem leczenia jest wyrównanie oczu, stymulowanie ich do współpracy w celu ustanowienia widzenia obuocznego i stereoskopowego. Dzieci i niemowlęta, które są znacznie dalekowzroczne, najlepiej leczyć za pomocą okularów. Jeśli okulary wyrównają oczy, wtedy operacja nie jest konieczna, a leczenie polega na kontynuowaniu okularów. Pełna, hipermetropowa (dalekowzroczna) recepta jest zwykle podawana za pomocą okularów, a większość rodziców jest zaskoczona tym, jak dobrze te dzieci dostosowują się do okularów. Przy prawidłowym noszeniu większość dzieci przystosowuje się do okularów jak "ryba do wody". Okulary nie tylko prostują oczy, ale także rozluźniają wzrok dziecka, ponieważ nie musi ono już nadmiernie skupiać wzroku. U pacjentów z esotropią akomodacyjną okulary muszą być noszone w pełnym wymiarze godzin. Starsze dzieci powyżej 4-5 lat mogą mieć niewyraźne widzenie do dali, gdy po raz pierwszy założą okulary. Dzieje się tak dlatego, że miały one silny nawyk nadmiernego skupiania się i robią to nadal nawet podczas noszenia okularów. W ciągu kilku dni większość dzieci rozluźnia nadmierną koncentrację i cieszy się komfortem, jaki dają okulary. U tych dzieci, które nie przystosowują się do okularów, można zastosować krople w celu rozluźnienia koncentracji lub podać zmniejszoną moc recepty. W większości przypadków najlepszym sposobem leczenia jest jednak podanie pełnej mocy. Oczy zwykle prostują się w ciągu kilku dni do kilku tygodni po założeniu okularów. Jeśli oczy nadal krzyżują się z okularami, a dziecko nie używa oczu razem po kilku tygodniach, wtedy zwykle wymagana jest operacja mięśni oka. Sporadycznie początkową reakcją na okulary jest to, że oczy "załamują się" i krzyżują do dali i do bliży. W tej sytuacji oprócz okularów może być wymagana operacja.

Okulary dwuogniskowe

U niektórych dzieci, okulary wyrównają oczy do patrzenia na odległość, ale oczy nadal będą się krzyżować do pracy w pobliżu. Tym pacjentom można pomóc za pomocą okularów dwuogniskowych. Dwuogniskowe to mała mocna soczewka umieszczona w dolnej części soczewki okularowej. Ta mocniejsza soczewka jeszcze bardziej rozluźnia ogniskowanie w pobliżu, aby wyprostować oczy do pracy w pobliżu. Postawa podbródka przy pracy w pobliżu wskazuje, że dziecko używa okularów dwuogniskowych prawidłowo i patrzy przez soczewkę dwuogniskową przy pracy w pobliżu.

Amblyopia

Niektóre dzieci ze skrzyżowanymi oczami mają silną preferencję fiksacji na jednym oku (oko dominujące) i stale mają jedno oko zwrócone do środka. Stałe używanie tylko jednego oka może prowadzić do utraty wzroku w oku odchylonym lub niedominującym. Słabe widzenie pojawia się, gdy obszary wizualne w mózgu łączą się z okiem dominującym, a następnie są tłumione. Jeśli nie jest leczone, odchylone oko będzie z czasem stopniowo tracić wzrok. To słabe widzenie spowodowane tłumieniem przez mózg nazywane jest amblyopią. Amblyopia występuje tylko u małych dzieci, kiedy obszary wzrokowe są niedojrzałe i wciąż się rozwijają. Dzieci, u których występuje różnica w sile okularów w jednym oku w porównaniu do drugiego, mają zwiększone ryzyko rozwoju amblyopii w oku bardziej dalekowzrocznym. Około 20 do 40% pacjentów z esotropią będzie miało również amblyopię oka nieuprzywilejowanego.

Łata

Jeśli amblyopia jest obecna, łatanie dobrego oka jest wskazane w celu promowania stymulacji wizualnej oka amblyopowego i poprawy widzenia. Patching nie prostuje oczu i nie jest wskazany, jeśli widzenie jest równe. Innym sposobem na stymulację oka amblyopijnego jest zamazanie widzenia "dobrego oka". Można to zrobić przez umieszczenie soczewki zamazującej na dobrym oku lub przez podanie kropli do zamazania dobrego oka. W większości przypadków, łatanie dobrego oka za pomocą samoprzylepnej łaty jest najbardziej praktycznym sposobem leczenia. Plastrowanie jest kontynuowane do momentu poprawy widzenia w słabszym oku, co zwykle trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. U zdecydowanej większości pacjentów można poprawić widzenie, jeśli rodzice i dziecko przestrzegają zasad leczenia.

10/8/15

Kenneth W. Wright, MD
Dyrektor medyczny, Wright Foundation for Pediatric Ophthalmology & Strabismus
Profesor kliniczny okulistyki, USC Keck School of Medicine